指南概述

• 制定背景
  • 泌尿功能障碍是帕金森病（PD）常见自主神经功能障碍，发生率27%～85%，多出现于运动症状后，与病情严重程度相关
  • 老年PD患者泌尿功能受损风险更高，且合并基础疾病多、药物代谢能力下降，管理亟需规范
  • 既往PD相关指南涉及泌尿功能障碍的诊疗推荐较少，现有循证证据已足够支撑指南制定
• 目标人群：年龄≥60岁的老年PD伴泌尿功能障碍患者，包括伴储尿/排尿功能障碍、夜尿/睡眠障碍、勃起功能障碍、精神心理障碍者
• 适用人群：泌尿外科、神经内科、老年医学等领域的临床医师、临床药师和护士等
• 发布与更新：全文在《中华老年医学杂志》发表，计划每2～3年更新一次
• 传播实施：计划通过学术会议/学习班、纸媒出版、中英双语宣传、发布解读文章等方式促进落地

PD相关泌尿功能障碍病理生理机制

• 尿路神经调控基础：储尿排尿受大脑皮层、脑干、脊髓等中枢神经，及盆神经、腹下神经、阴部神经等外周神经共同调控；脑-膀胱神经轴为核心调控通路，大脑皮层负责意识性控尿，脑干桥脑排尿中枢司节律调控，脊髓骶段S₂～S₄为初级排尿反射中枢
• 多巴胺通路异常：PD患者黑质致密部多巴胺能神经元退化，纹状体多巴胺水平降低，减弱对膀胱收缩的抑制作用，导致逼尿肌反射亢进，出现尿频、尿急等症状
• 额叶功能异常：PD患者前额叶皮层功能协同失调，影响排尿高级认知控制，对排尿反射的抑制性调控减弱，导致膀胱活动度异常增高

LUTS筛查与评估

• 建议对PD患者常规进行LUTS筛查与评估，早期发现并管理膀胱功能障碍
• PD患者LUTS患病率达61%，高于普通老年人群，与疾病程度、病程相关
• 需完善泌尿系统体格检查，包括肾、输尿管、膀胱等常规查体，常规行肛门直肠指诊，女性排查盆腔器官脱垂、压力性尿失禁，男性评估外生殖器及阴茎动脉情况

泌尿功能障碍症状评估

• 重视症状出现时间，明确LUTS与PD症状出现/加重的先后顺序，明确与神经系统疾病的因果关系
• 评估需贯穿初始治疗及各治疗阶段全程
• 采用问卷评分评估LUTS症状，包括排尿日记、IPSS、OABSS问卷
• 同步评估夜尿/睡眠障碍、精神心理状态、性功能及生活质量

评估工具

• 国际前列腺症状（IPSS）评分表：用于评估近1个月排尿相关症状，包含尿不尽感、排尿间隔、间断排尿、排尿急迫、尿线变细、排尿费力、夜尿次数7项维度，按症状频率0-5分计分
• 膀胱过度活动症（OABSS）评分表：用于评估近1周排尿状态，包含白天排尿次数、夜间排尿次数、尿急、急迫性尿失禁4项维度，按症状频率对应不同分值

辅助检查选择

• 基础检查首选自由尿流率、泌尿系超声、膀胱残余尿超声，了解排尿功能及潜在并发症
• 怀疑膀胱、尿道结构异常时，可行膀胱尿道造影、膀胱尿道镜检查
• 完善尿常规、尿细菌培养、肾功能检查，必要时行核素利尿肾动态显像评估分肾功能

尿动力学检查应用

• 尿动力学/影像尿动力学可客观量化评估下尿路功能，明确PD泌尿障碍病理机制
• 该检查为有创操作，不推荐常规用于筛查及随访

诊疗流程

• 初始评估
  • 采集临床病史，明确下尿路症状与PD症状的发病时间及先后顺序
  • 采用问卷评估储尿/排尿功能障碍、夜尿/睡眠障碍、精神心理障碍情况
• 临床检查：完善体格检查与辅助检查
• 基础干预：先行行为治疗
• 药物治疗干预：行为治疗无效者给予药物对症治疗
• 疗效反馈与手术评估
  • 药物治疗持续有效则结束流程
  • 药物治疗失败、存在解剖异常或持续肾功能损害者进入手术评估环节
• 外科手术治疗干预
  • 可耐受手术者行外科手术治疗后结束流程
  • 无法耐受手术者返回继续药物对症治疗

治疗目标与原则

• 治疗目标：缓解症状、改善生活质量、预防并发症、提高安全性
• 治疗原则：综合评估患者整体健康状况，首先积极治疗原发病，干预顺序为先保守、后药物、再外科

行为治疗

• 所有患者首先推荐行为治疗，包括患者教育、生活方式调整（减少咖啡因、酒精、液体摄入，定时排尿，夜间保暖，减重等）
• 推荐联合物理治疗师、康复医师制定康复计划，包括盆底肌训练、平衡训练、步态训练、整体运动功能训练
• 残尿量多的患者可采用清洁间歇导尿，晚期卧床、跌倒风险高的患者可考虑留置导尿，需警惕相关并发症

药物治疗

整体用药原则

• 关注不同药物相互作用，注意PD治疗药物对膀胱功能的双相影响
  • 中等剂量左旋多巴可减轻逼尿肌过度活动，高剂量会加重该情况，需个体化调整剂量及给药方式
  • 新一代单胺氧化酶抑制剂雷沙吉兰可改善LUTS

不同症状类型的药物治疗方案

• 储尿期症状为主者：推荐应用抗胆碱能药物或肾上腺素能药物
  • 抗胆碱能药物：优先选择M3受体选择性高、血脑屏障通透性弱的药物，如托特罗定、索利那新，需警惕口干、便秘、认知障碍等不良反应
  • 肾上腺素能药物：选择β3肾上腺素受体激动剂米拉贝隆，对认知功能影响更小
• 排尿期症状为主者：推荐应用α-肾上腺素受体阻滞剂，合并前列腺增生且体积>40ml者可联合5α还原酶抑制剂
  • α-肾上腺素受体阻滞剂可选阿夫唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛等，需警惕体位性低血压风险
  • 合并前列腺增生且前列腺体积＞40ml者，联合应用5α-还原酶抑制剂
• 夜尿/睡眠障碍为主者：可尝试应用去氨加压素、氯硝西泮、褪黑素
  • 夜间多巴胺能缺陷所致睡眠障碍，可选用长效多巴胺激动剂、缓释左旋多巴
• 勃起功能障碍或精神心理障碍为主者：可尝试应用磷酸二酯酶5型抑制剂，或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂
  • 抑郁焦虑障碍选用上述药物时，文拉法辛、普拉克索应用证据较充分，用药期间需监测LUTS变化，必要时可联合苯二氮䓬类抗焦虑药

外科治疗

• 适应证
  • 药物治疗不敏感的泌尿功能障碍、明确解剖/功能异常、持续不缓解或进展的肾积水/肾功能损害
  • 规范药物治疗后泌尿功能障碍仍严重影响生活质量，或出现无法耐受的药物不良反应
  • 存在明确解剖/功能异常，如膀胱出口梗阻、逼尿肌过度活动、逼尿肌-括约肌协同失调
  • 存在持续不缓解或进行性加重的肾积水、肾功能损害
  • 患者及家属对手术风险及术后管理有合理预期
• 治疗目的：改善储尿、排尿期症状，保护上尿路功能，提高生活质量
• 不同症状类型的手术方案
  • 储尿期症状为主：可选择神经调控疗法（TNS、SNM）、肉毒素注射疗法
    • 神经调控疗法：可选胫神经刺激（TNS）、骶神经调控（SNM），有植入式电子设备、严重下肢血管/神经病变、进展性神经系统病变、严重内科疾病、精神认知异常等情况为禁忌
    • 肉毒素注射疗法：适用于药物治疗无效的神经源性逼尿肌过度活动，应用损害神经肌肉接头药物、合并神经肌肉病变者为禁忌，术后需监测排尿情况
  • 排尿期症状为主：合并前列腺增生可行前列腺手术，非梗阻性尿潴留可行SNM疗法
    • 合并前列腺增生致膀胱出口梗阻者，可选择经尿道前列腺电切术、激光剜除术等微创术式，疑似多系统萎缩、严重逼尿肌无收缩、认知障碍者为手术禁忌
    • 非梗阻性尿潴留者，可选择骶神经调控（SNM）疗法
• 术前评估与术后管理
  • 术前需联合泌尿外科、神经内科、康复科等多学科全面评估，制定个体化方案，树立合理疗效预期
  • 术后需定期随访，调整神经调控参数，监测上尿路功能，必要时调整药物治疗方案
  • 合并尿路感染、LUTS波动、一过性尿潴留者，需定期随访调整参数、监测上尿路功能、调整药物治疗方案

姑息治疗

• 适用人群：高龄、一般状态差、药物治疗效果不佳或不耐受不良反应、无法接受手术治疗的PD患者
• 治疗目标：缓解泌尿症状，提高生活质量
• 治疗措施
  • 生活方式干预、定时排尿、间歇导尿
  • 行动不便/无法导尿的尿失禁患者，使用纸尿裤、尿垫、外部导尿袋
  • 长期无法自主排尿或严重膀胱功能障碍患者，行留置导尿或膀胱造瘘

证据缺口及待解决临床问题

• 诊疗路径相关缺口
  • 缺乏统一分层筛查体系、泌尿系统体格检查标准化流程
  • 无“筛查-评估-干预-随访”全环节规范化诊疗路径证据，症状筛查指征与频率、体格检查操作与判定标准、辅助检查选择时机与解读规范均无统一标准，易导致诊疗差异、漏诊、过度检查或干预不足
• 共病与药物影响相关缺口
  • 老年PD患者高血压、糖尿病等共病与泌尿功能障碍的因果关联、协同损害机制缺乏高质量研究佐证
  • 不同类别药物联用对膀胱功能的叠加影响未明确，抗胆碱能药、多巴胺能制剂、降压药联用诱发或加重排尿异常的风险界定不清

总结与展望

诊疗核心要点

• PD认知已从单一运动障碍扩展至泌尿功能障碍等非运动症状，泌尿外科干预可有效改善伴泌尿功能障碍的老年PD患者生活质量
• 诊疗需同时考虑PD神经系统病变对下尿路功能的影响，以及老年人群本身下尿路症状（LUTS）高发病率特点
• 治疗需综合患者一般状态、PD进程、LUTS严重程度、治疗耐受性，制定个体化方案
• 疾病特点为发生率高、患者状态复杂、临床表现多样，诊断评估涉及多学科；治疗以减轻症状、提高生活质量、保护上尿路功能为目标，需多学科参与、长程管理

未来发展方向

• 治疗将更精准个性化，基于α-突触核蛋白病理的新药、基因治疗、脑机接口、人工智能辅助神经调控技术等有望提供更有效治疗手段
• 神经科、运动康复科、泌尿科跨学科合作将为患者提供更全面的诊疗与管理方案，进一步提升患者生活质量